כבתי נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

עניינה של תביעה זו הינה בגין החלטתה של חברת הביטוח להפסיק את גמלת הסיעוד של אשתו המנוחה של התובע.

לטענת התובע, בשנת 1995 הצטרפה אשתו המנוחה של התובע כמבוטחת כאשר רכשה ביטוח סיעודי בהתאם לפוליסה שהציעה הנתבעת.

התובע ציין כי בשנת 2008 החלה הידרדרות במצבה הבריאותי של המבוטחת עד שבגיל 65 כשהיא חולה מאוד, נאלצו הרופאים לכרות את רגלה והליך זה הביא להידרדרות נוספת במצבה.

עוד טען התובע כי ביום 2.7.08 אישרה מחלקת התביעות של הנתבעת את תביעתם של התובע ואשתו המנוחה בגין ביטוח סיעודי הנדרש למבוטחת, בשיעור של 100% ואשר התגמול לטיפול בבית נקבע בסכום של 3,422 ₪ .

כמו כן, צויין בכתב התביעה כי תחילת הזכאות הינה מ 7/08- 12/08 כאשר התשלום ניתן ל -6 חודשים כל עוד המצב הסיעודי מתקיים.

התובע טען כי ביום 22.12.08, ביקרה בביתו אחות מטעם הנתבעת במטרה לבדוק את מצבה הסיעודי של המבוטחת והאם הוא מתקיים. התובע טען כי התייחסותה למבוטחת ולמצבה הבריאותי היה מזלזל וחסר שיקולים מקצועיים לחלוטין.

ביום 4/1/09, טען התובע כי התקבלה החלטה של הנתבעת לפיה היא דוחה את בקשתם להמשיך את זכאותה של המבוטחת לגמלת סיעוד מהסיבה שהמבוטחת נזקקת לשתי פעולות סיעודיות בלבד ולא שלוש כנדרש עפ"י הפוליסה.

התובע בכתב תביעתו ציין, כי לאור מצבה הבריאותי של המבוטחת והחלטתה של הנתבעת להפסיק את גימלת הסיעוד, נאלצו בני משפחתה של המבוטחת לשכור מטפל צמוד שיסעד אותה ויספק השגחה צמודה, לה נזקקה המבוטחת.

בתאריך 22.1.09 פנה התובע אל הנתבעת לציין כי המבוטחת בנוסף לעזרה לה היא זקוקה בהלבשה ורחצה, איננה מסוגלת לנוע באופן עצמאי ונזקקת לעזרת הזולת לעבור ממצב ישיבה לשכיבה ולמעבר בין המיטה לכיסא הגלגלים ולהיפך. שבעה ימים לאחר מכן, טען התובע, השיבה הנתבעת במכתב ולפיו אינה מוצאת לנכון לשנות את החלטתה בדבר דחיית תביעתו של התובע לגמלת סיעוד מאחר שהמבוטחת אינה עונה להגדרת מצב סיעודי כנדרש בפוליסה.

התובע ציין עוד כי אף הגדילה הנתבעת לעשות וציינה כי חלה טעות במכתבם מיום 4.1.09 וכי על פי בדיקת תפקודה של המבוטחת ע"י אחות מטעמם, המבוטחת מבצעת למעלה מ 50% מפעולות הרחצה וההלבשה ועל כן, גם פעולות אלו שהוכרו על ידה, מבוטלות.

התובע הוסיף, כי בטופס הערכת מצב תפקודי של המבוטחת, שנערך ע"י אחות מוסמכת מטעם קופת חולים כללית מיום 13.1.09, הודגש כי המבוטחת זקוקה לעזרה במספר פעולות בסיסיות העולה על שלוש במספר. כמו כן ציין התובע במכתבו לנתבעת, כי לא ברור כיצד נקבע לנתבעת שליטה מלאה בסוגרים, בעוד שהיא משתמשת מזה שנים בסופגים למיניהם באופן קבוע, דבר המהווה "מצב מזכה" כהגדרת הפוליסה. כמו כן, ציין התובע כי מעיון בחוות דעתו של הרופא מיום 1.4.09, ניתן לראות כי המבוטחת זקוקה לעזרה מלאה בפעולות הרחצה וההלבשה, אינה שולטת בסוגרים, מתקשה בניידות והוגדרה כמרותקת לבית. לאחר מאמצים רבים של בני משפחת המבוטחת, שלחה הנתבעת אחות מטעמם לבדיקה נוספת, למעלה מחודש וחצי לאחר שנשלחה חוות הדעת מיום 1.4.09 וכמעט חצי שנה לאחר שהפסיקה הנתבעת ובניגוד להתחייבותה בפוליסה לגמלת הסיעוד. הפגישה נקבעה ליום 20/5/09.

התובע הוסיף כי משום הדרדרות נוספת במצבה, הוחלט בתאריך 21.5.09 לכרות את רגלה השנייה של המבוטחת אך הניתוח לא צלח והיא נפטרה על שולחן הניתוחים.

בתאריך 26.5.09, שלחה הנתבעת אל המבוטחת מכתב, בעוד המשפחה יושבת שבעה על מות המבוטחת, ולפיו מאחר שהמבוטחת אושפזה ובו בזמן נשלחה אחות לבית המבוטחת וכמו כן, לא נודע דבר על האשפוז לנתבעת, על המבוטחת לשלוח שיק בסך 200 ₪ עבור הגעת האחות לבית המבוטחת.

התובע טען לסיכום, כי במהלך חמשת החודשים האחרונים לחייה של המבוטחת, יחסה של הנתבעת הסתכם בעגמת נפש, סחבת בירוקרטית ויחס מזלזל, התובע תובע את הנתבעת על הנזקים וההפסדים שנגרמו למבוטחת עפ"י כתב התביעה ודורש כמו כן, את גמלת הסעד לה זכאית המבוטחת מיום 1.1.09 ועד ליום מותה 21.5.09. בנוסף לכך, בעקבות היחס המשפיל ביקש התובע מביהמ"ש לפצותו בהתאם.

בכתב הגנתה ביקשה הנתבעת מביהמ"ש למחוק על הסף את כתב התביעה מהטעמים הבאים:

תחילה טענה הנתבעת כי משום שמדובר במחלוקות רפואיות על הגדרת מקרה הביטוח, הרי שנדרש בירור מעמיק על ידי חוות דעת של מומחים בתחום ועל כן אין מקום לברר את התביעה בבימ"ש לתביעות קטנות.

עוד טענה הנתבעת כי לא קיימת כלל יריבות בין התובע לנתבע שכן לא הוגשו מסמכים המעידים על היות התובע היורש לעיזבון המנוחה.

יחד עם זאת, טענה הנתבעת כי על התובע להוכיח תביעתו ע"י חוות דעת רפואית משפטית ומשלא עשה זאת, דינה להימחק.

עוד טענה הנתבעת כי תביעתה של המנוחה לתשלום תגמולי הביטוח הסעודי הוגשה בחודש אפריל 2008 והפנתה לחוברת הפוליסה אשר צירף אותה התובע לכתב תביעתה (נספח ג). הנתבעת הפנתה לסעיפים 3.1 וכן סעיף 8.1 לפוליסה.